Selasa, 08 Desember 2009

ASKEP HIPERTROPI PROSTAT

Pengertian Hipertropi Prostat
Hipertropi Prostat adalah hiperplasia dari kelenjar periurethral yang kemudian mendesak jaringan prostat yang asli ke perifer dan menjadi simpai bedah. (Jong, Wim de, 1998).
Etiologi
Banyak teori yang menjelaskan terjadinya pembesaran kelenjar prostat, namun sampai sekarang belum ada kesepakatan mengenai hal tersebut. Ada beberapa teori mengemukakan mengapa kelenjar periurethral dapat mengalami hiperplasia, yaitu :
Teori Sel Stem (Isaacs 1984)
Berdasarkan teori ini jaringan prostat pada orang dewasa berada pada keseimbangan antara pertumbuhan sel dan sel mati, keadaan ini disebut steady state. Pada jaringan prostat terdapat sel stem yang dapat berproliferasi lebih cepat, sehingga terjadi hiperplasia kelenjar periurethral.

Teori MC Neal (1978)
Menurut MC. Neal, pembesaran prostat jinak dimulai dari zona transisi yang letaknya sebelah proksimal dari spincter eksterna pada kedua sisi veromontatum di zona periurethral.

Teori Di Hidro Testosteron (DHT)
Testosteron adalah hormon pria yang dihasilkan oleh sel leyding. Testosteron sebagian besar dihasilkan oleh kedua testis, sehingga timbulnya pembesaran prostat memerlukan adanya testis yang normal. Jumlah testosteron yang dihasilkan oleh testis kira-kira 90 % dari seluruh produksi testosteron, sedang yang 10 % dihasilkan oleh kelenjar adrenal.
Sebagian besar testosteron dalam tubuh berada dalam keadaan terikat dengan protein dalam bentuk Serum Binding Hormon (SBH). Sekitar 2 % testosteron berada dalam keadaan bebas. Hormon yang bebas inilah yang memegang peranan dalam proses terjadinya pembesaran kelenjar prostat. Testosteron bebas dapat masuk ke dalam sel prostat dengan menembus membran sel ke dalam sitoplasma sel prostat sehingga membentuk DHT – reseptor komplek yang akan mempengaruhi Asam Ribo Nukleat (RNA) yang dapat menyebabkan terjadinya sintetis protein sehingga dapat terjadi proliferasi sel (MC Connel 1990). Perubahan keseimbangan testosteron 50 tahun ke atas.±dan estrogen dapat terjadi dengan bertambahnya usia

Anatomi Dan Fisiologi
Spincter externa mengelilingi urethra di bawah vesica urinaria pada wanita, tetapi pada laki-laki terdapat kelenjar prostat yang berada dibelakang spincter penutup urethra. Prostat mengekskresikan cairannya ke dalam urethra pada saat ejakulasi, cairan prostat ini memberi makanan kepada sperma. Cairan ini memasuki urethra pars prostatika dari vas deferens.
Prostat dilewati oleh :

a. Ductus ejakulatorius, terdiri dari 2 buah berasal dari vesica seminalis bermuara ke urethra.
b. Urethra itu sendiri, yang panjangnya 17 – 23 cm.
Secara otomatis besarnya prostat adalah sebagai berikut :
a. Transversal : 1,5 inchi
b. Vertical : 1,25 inchi
c. Anterior Posterior : 0,75 inchi
Prostat terdiri dari 5 lobus yaitu :
a. Dua lobus lateralis
b. Satu lobus posterior
c. Satu lobus anterior
d. Satu lobus medial
Kelenjar prostat kira-kira sebesar buah kenari besar, letaknya di bawah kandung kemih.
Normal beratnya prostat pada orang dewasa diperkirakan 20 gram.

Patofisiologi
Biasanya ditemukan gejala dan tanda obstruksi dan iritasi. Adanya obstruksi jalan kemih berarti penderita harus menunggu pada permulaan miksi, miksi terputus, menetes pada akhir miksi, pancaran miksi menjadi melemah, dan rasa belum puas selesai miksi. Gejala iritasi disebabkan oleh hipersentivitas otot detrusor, berarti bertambahnya frekuensi miksi, nokturia, miksi sulit ditahan dan disuria. Gejala obstruksi terjadi karena detrusor gagal berkontraksi dengan cukup kuat atau gagal berkontraksi cukup lama sehingga kontraksi terputus-putus. Gejala iritasi terjadi karena pengosongan yang tidak sempurna pada saat miksi atau pembesaran prostat menyebabkan rangsangan pada kandung kemih, sehingga vesica sering berkontraksi meskipun belum penuh. Keadaan ini membuat sistem scoring untuk menentukan beratnya keluhan klinik penderita hipertropi prostat.
Apabila vesica menjadi dekompensasi, akan terjadi retensi urine sehingga pada akhir miksi masih ditemukan sisa urine di dalam kandung kemih dan timbul rasa tidak tuntas pada akhir miksi.
Jika keadaan ini berlanjut, pada suatu saat akan terjadi kemacetan total, sehingga penderita tidak mampu lagi miksi karena produksi urine terus terjadi maka pada suatu saat vesika tidak mampu lagi menahan urine, sehingga tekanan vesika terus meningakat. Apabila tekanan vesika menjadi lebih tinggi dari pada tekanan spincter dan obstruksi, akan terjadi Inkotinensia Paradoks Retensi kronik menyebabkan refluks vesicoureter, hidroureter, hidronefrosis dan gagal ginjal. Proses kerusakan ginjal dipercepat bila ada infeksi.
Pada waktu miksi penderita harus selalu mengedan sehingga lama kelamaan menyebabkan hernia atau haemorhoid. Karena selalu terdapat sisa urine dapat terbentuk batu endapan di dalam kandung kemih. Batu ini dapat menambah keluhan iritasi dan menimbulkan hematuria. Batu tersebut dapat pula menyebabkan cystitis dan bila terjadi refluks dapat terjadi pyelonefritis.
Ada 3 cara untuk mengukur besarnya hipertropi prostat, yaitu (a) rectal grading (b) clinical grading dan (c) intra urethra grading.

Rectal grading

Recthal grading atau rectal toucher dilakukan dalam keadaan buli-buli kosong. Sebab bila buli-buli penuh dapat terjadi kesalahan dalam penilaian. Dengan rectal toucher diperkirakan dengan beberapa cm prostat menonjol ke dalam lumen dan rectum. Menonjolnya prostat dapat ditentukan dalam grade. Pembagian grade sebagai berikut :
0 – 1 cm……….: Grade 0
1 – 2 cm……….: Grade 1
2 – 3 cm……….: Grade 2
3 – 4 cm……….: Grade 3
Lebih 4 cm…….: Grade 4
Biasanya pada grade 3 dan 4 batas dari prostat tidak dapat diraba karena benjolan masuk ke dalam cavum rectum. Dengan menentukan rectal grading maka didapatkan kesan besar dan beratnya prostat dan juga penting untuk menentukan macam tindakan operasi yang akan dilakukan. Bila kecil (grade 1), maka terapi yang baik adalah T.U.R (Trans Urethral Resection) Bila prostat besar sekali (grade 3-4) dapat dilakukan prostatektomy terbuka secara trans vesical.

Clinical grading
Pada pengukuran ini yang menjadi patokan adalah banyaknya sisa urine. Pengukuran ini dilakukan dengan cara, pagi hari pasien bangun tidur disuruh kemih sampai selesai, kemudian dimasukkan catheter ke dalam kandung kemih untuk mengukur sisa urine.
Sisa urine 0 cc……………….…… Normal
Sisa urine 0 – 50 cc…………….… Grade 1
Sisa urine 50 – 150 cc……………. Grade 2
Sisa urine >150 cc………………… Grade 3
Sama sekali tidak bisa kemih…… Grade 4
Intra urethra grading
Untuk melihat seberapa jauh penonjolan lobus lateral ke dalam lumen urethra. Pengukuran ini harus dapat dilihat dengan penendoskopy dan sudah menjadi bidang dari urology yang spesifik.
Efek yang dapat terjadi akibat hypertropi prostat:

Terhadap urethra
Bila lobus medius membesar, biasanya arah ke atas mengakibatkan urethra pars prostatika bertambah panjang, dan oleh karena fiksasi ductus ejaculatorius maka perpanjangan akan berputar dan mengakibatkan sumbatan.
Terhadap vesica urinaria
Pada vesica urinaria akan didapatkan hypertropi otot sebagai akibat dari proses kompensasi, dimana muscle fibro menebal ini didapatkan bagian yang mengalami depresi (lekukan) yang disebut potensial divertikula.
Pada proses yang lebih lama akan terjadi dekompensasi dari pada otot-otot yang hypertropi dan akibatnya terjadi atonia (tidak ada kekuatan) dari pada otot-otot tersebut.
Kalau pembesaran terjadi pada medial lobus, ini akan membentuk suatu post prostatika pouch, ini adalah kantong yang terdapat pada kandung kemih dibelakang medial lobe.
Post prostatika adalah sebagai sumber dari terbentuknya residual urine (urine yang tersisa) dan pada post prostatika pouch ini juga selalu didapati adanya batu-batu di kandung kemih.
Terhadap ureter dan ginjal
Kalau keadaan urethra vesica valve baik, maka tekanan ke ekstra vesikel tidak diteruskan ke atas, tetapi bila valve ini rusak maka tekanan diteruskan ke atas, akibatnya otot-otot calyces, pelvis, ureter sendiri mengalami hipertropy dan akan mengakibatkan hidronefrosis dan akibat lanjut uremia.
Terhadap sex organ
Mula-mula libido meningkat, teatapi akhirnya libido menurun.

Gejala Klinik
Terbagi 4 grade yaitu :
Pada grade 1 (congestic)

1.)Mula-mula pasien berbulan atau beberapa tahun susah kemih dan mulai mengedan.
2.)Kalau miksi merasa puas.
3.)Urine keluar menetes dan pancaran lemah.
4.)Nocturia
5.)Urine keluar malam hari lebih dari normal.
6.)Ereksi lebih lama dari normal dan libido lebih dari normal.
7.)Pada cytoscopy kelihatan hyperemia dari orificium urethra interna. Lambat laun terjadi varices akhirnya bisa terjadi perdarahan (blooding)

Pada grade 2 (residual)
8.)Bila miksi terasa panas.
9.)Dysuri nocturi bertambah berat.
10.)Tidak bisa buang air kecil (kemih tidak puas).
11.)Bisa terjadi infeksi karena sisa air kemih.
12.)Terjadi panas tinggi dan bisa menggigil.
13.)Nyeri pada daerah pinggang (menjalar ke ginjal).

Pada grade 3 (retensi urine)
14.)Ischuria paradosal.
15.)Incontinensia paradosal.

Pada grade 4
16.)Kandung kemih penuh.
17.)Penderita merasa kesakitan.
18.)Air kemih menetes secara periodik yang disebut over flow incontinensia.
19.)Pada pemeriksaan fisik yaitu palpasi abdomen bawah untuk meraba ada tumor, karena bendungan yang hebat.
20.)Dengan adanya infeksi penderita bisa menggigil dan panas tinggi sekitar 40 – 410 C.
21.)Selanjutnya penderita bisa koma.

Diagnostik test
Diagnosa klinik pembesaran prostat dapat ditegakkan dengan pemeriksaan sebagai berikut :
a. Anamnese yang baik
b. Pemeriksaan fisik
Dapat dilakukan dengan pemeriksaan rectal toucher, dimana pada pembesaran prostat jinak akan teraba adanya massa pada dining depan rectum yang konsistensinya kenyal, yang kalau belum terlalu besar masih dapat dicapai batas atasnya dengan ujung jari, sedang apabila batas atasnya sudah tidak teraba biasanya jaringan prostat sudah lebih dari 60 gr.
c. Pemeriksaan sisa kemih
d. Pemeriksaan ultra sonografi (USG)
Dapat dilakukan dari supra pubic atau transrectal (Trans Rectal Ultra Sonografi :TRUS). Untuk keperluan klinik supra pubic cukup untuk memperkirakan besar dan anatomi prostat, sedangkan TRUS biasanya diperlukan untuk mendeteksi keganasan.
e. Pemeriksaan endoskopy
Bila pada pemeriksaan rectal toucher, tidak terlalu menonjol tetapi gejala prostatismus sangat jelas atau untuk mengetahui besarnya prostat yang menonjol ke dalam lumen.
f. Pemeriksaan radiologi
Dengan pemeriksaan radiology seperti foto polos perut dan pyelografi intra vena yang sering disebut IVP (Intra Venous Pyelografi) dan BNO (Buich Nier Oversich). Pada pemeriksaan lain pembesaran prostat dapat dilihat sebagai lesi defek irisan kontras pada dasar kandung kemih dan ujung distal ureter membelok ke atas berbentuk seperti mata kail/pancing (fisa hook appearance).
g. Pemeriksaan CT- Scan dan MRI
Computed Tomography Scanning (CT-Scan) dapat memberikan gambaran adanya pembesaran prostat, sedangkan Magnetic Resonance Imaging (MRI) dapat memberikan gambaran prostat pada bidang transversal maupun sagital pada berbagai bidang irisan, namun pameriksaan ini jarang dilakukan karena mahal biayanya.
h. Pemeriksaan sistografi
Dilakukan apabila pada anamnesis ditemukan hematuria atau pada pemeriksaan urine ditemukan mikrohematuria. pemeriksaan ini dapat memberi gambaran kemungkinan tumor di dalam kandung kemih atau sumber perdarahan dari atas apabila darah datang dari muara ureter atau batu radiolusen di dalam vesica. Selain itu sistoscopi dapat juga memberi keterangan mengenai besar prostat dengan mengukur panjang urethra pars prostatica dan melihat penonjolan prostat ke dalam urethra.
i. Pemeriksaan lain
Secara spesifik untuk pemeriksaan pembesaran prostat jinak belum ada, yang ada ialah pemeriksaan penanda adanya tumor untuk karsinoma prostat yaitu pemeriksaan Prostatic Spesifik Antigen (PSA), angka penggal PSA ialah 4 nanogram/ml.

Diagnosa banding
Oleh karena adanya proses miksi tergantung pada kekuatan kontraksi detrusor, elastisitas leher kandung kemih dengan tonus ototnya dan resistensi urethra yang merupakan faktor dalam kesulitan miksi. Kelemahan detrusor disebabkan oleh kelainan saraf (kandung kemih neurologik) misalnya : Lesi medulla spinalis, penggunaan obat penenang. Kekakuan leher vesica disebabkan oleh proses fibrosis, sedangkan resistensi urethra disebabkan oleh pembesaran prostat jinak atau ganas, tumor di leher kandung kemih, batu di urethra atau striktur urethra.
Pengobatan
Setiap kesulitan miksi yang diakibatkan dari salah satu faktor seperti berkurangnya kekuatan kontraksi detrusor atau menurunya elastisitas leher vesica, maka tindakan pengobatan ditujukan untuk mengurangi volume prostat, mengurangi tonus leher vesica atau membuka urethra pars prostatica dan menambah kekuatan kontraksi detrusor agar proses miksi menjadi mudah.
Pengobatan untuk hipertropy prostat ada 2 macam :
a.Konsevatif
b.Operatif

Dalam pengobatan ini dilakukan berdasarkan pembagian besarnya prostat, yaitu derajat 1 – 4.
a.Derajat I
Dilakukan pengobatan koservatif, misalnya dengan fazosin, prazoin dan terazoin (untuk relaksasi otot polos).
b.Derajat II
Indikasi untuk pembedahan. Biasanya dianjurkan resekesi endoskopik melalui urethra.
c.Derajat III
Diperkirakan prostat cukup besar dan untuk tindakan yang dilakukan yaitu pembedahan terbuka melalui transvesical, retropubic atau perianal.
d.Derajat IV
Membebaskan penderita dari retensi urine total dengan memasang catheter, untuk pemeriksaan lebih lanjut dalam pelaksanaan rencana pembedahan.

Konservatif.
Pengobatan konservatif ini bertujuan untuk memperlambat pertumbuhan pembesaran prostat. Tindakan dilakukan bila terapi operasi tidak dapat dilakukan, misalnya : menolak operasi atau adanya kontra indikasi untuk operasi.
Tindakan terapi konservatif yaitu :
a.Mengusahakan agar prostat tidak mendadak membesar karena adanya infeksi sekunder dengan pemberian antibiotika.
b.Bila retensi urine dilakukan catheterisasi.

Operatif
Pembedahan merupakan pengobatan utama pada hipertropi prostat benigna (BPH), pada waktu pembedahan kelenjar prostat diangkat utuh dan jaringan soft tissue yang mengalami pembesaran diangkat melalui 4 cara yaitu (a) transurethral (b) suprapubic (c) retropubic dan (d) perineal.

Transurethral.
Dilaksanakan bila pembesaran terjadi pada lobus medial yang langsung mengelilingi urethra. Jaringan yang direseksi hanya sedikit sehingga tidak terjadi perdarahan dan waktu pembedahan tidak terlalu lama. Rectoscope disambungkan dengan arus listrik lalu di masukkan ke dalam urethra.Kandung kemih di bilas terus menerus selama prosedur berjalan.Pasien mendapat alat untuk masa terhadap shock listrik dengan lempeng logam yang di beri pelumas di tempatkan pada bawah paha.Kepingan jaringan yang halus di buang dengan irisan dan tempat-tempat perdarahan di tutup dengan cauter.
Setelah TURP di pasang catheter Foley tiga saluran yang di lengkapi balon 30 ml.Setelah balon catheter di kembangkan, catheter di tarik ke bawah sehingga balon berada pada fosa prostat yang bekerja sebagai hemostat.Ukuran catheter yang besar di pasang untuk memperlancar pengeluaran gumpalan darah dari kandung kemih.
Kandung kemih diirigasi terus dengan alat tetesan tiga jalur dengan garam fisiologisatau larutan lain yang di pakai oleh ahli bedah.Tujuan dari irigasi konstan ialah untuk membebaskan kandung kemih dari ekuan darah yang menyumbat aliran kemih.Irigasi kandung kemih yang konstan di hentikan setelah 24 jam bila tidak keluar bekuan dari kandung kemih.Kemudian catheter bisa dibilas biasa tiap 4 jam sekali sampai catheter di angkat biasanya 3 sampai 5 hari setelah operasi.Setelah catheter di angkat pasien harus mengukur jumlah urine dan waktu tiap kali berkemih.

Suprapubic Prostatectomy.
Metode operasi terbuka, reseksi supra pubic kelenjar prostat diangkat dari urethra lewat kandung kemih.

Retropubic Prostatectomy
Pada prostatectomy retropubic dibuat insisi pada abdominal bawah tapi kandung kemih tidak dibuka.

Perianal prostatectomy.
Dilakukan pada dugaan kanker prostat, insisi dibuat diantara scrotum dan rectum.

Komplikasi
a.Perdarahan
b.Inkotinensia
c.Batu kandung kemih
d.Retensi urine
e.Impotensi
f.Epididimitis
g.Haemorhoid, hernia, prolaps rectum akibat mengedan
h.Infeksi saluran kemih disebabkan karena catheterisasi
i.Hydronefrosis

Hal-hal yang harus dilakukan pada pasien setelah pulang dari rumah sakit adalah ;
latihan berat, mengangkat berat dan sexual intercourse dihindari selama 3 minggu setelah dirumah.
Tidak boleh membawa kendaraan.
Mengedan pada saat defekasi harus dihindari, faeces harus lembek kalau perlu pemberian obat untuk melembekkan faeces.
Menganjurkan banyak minum untuk mencegah statis dan infeksi dan membuat faeces lembek.

Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
Asuhan keperawatan pasien dengan hipertropi prostat melalui pendekatan proses keperawatan yang terdiri dari pengkajian keperawatan, perencanaan keperawatan, pelaksanaan dan evaluasi keperawatan.
Pengkajian Keperawatan
Pengumpulan data
Data dasar yang berhubungan dengan post operasi hipertropi prostat. Mengelompokkan data merupakan langkah yang dilakukan setelah mengadakan pengumpulan data yang diperoleh sebagai berikut :
Nyeri pada daerah tindakan operasi.
Pusing.
Perubahan frekuensi berkemih.
Urgensi.
Dysuria
Flatus negatif.
Luka tindakan operasi pada daerah prostat.
Retensi, kandung kemih penuh.
Inkontinensia
Bibir kering.
Puasa.
Bising usus negatif.
Ekspresi wajah meringis.
Pemasangan catheter tetap.
Gelisah.
Informasi kurang.
Urine berwarna kemerahan.

Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan disusun menurut prioritas masalah pada pasien post operasi hipertropi prostat, adalah sebagai berikut :
Perubahan eliminasi urine berhubungan obstruksi mekanikal : bekuan darah, oedema, trauma, prosedur bedah, tekanan dan iritasi catheter/balon.
Resiko terjadi kekurangan volume cairan berhubungan dengan area bedah vaskuler : kesulitan mengontrol perdarahan.
Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive : alat selama pembedahan, catheter, irigasi kandung kemih sering, trauma jaringan, insisi bedah.
Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan iritasi mukosa kandung kemih : refleks spasme otot sehubungan dengan prosedur bedah dan / tekanan dari balon kandung kemih.
Resiko terjadi disfungsi seksual berhubungan dengan situasi krisis (inkontinensia, kebocoran urine setelah pengangkatan catheter, keterlibatan area genital).
Anxietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan, salah interpretasi informasi, tidak mengenal sumber informasi.

Perencanaan Keperawatan
Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan obstruksi mekanikal : bekuan darah, oedema, trauma, prosedur bedah, tekanan dan irigasi catheter/balon, ditandai dengan :
Nyeri pada daerah tindakan operasi.
Perubahan frekuensi berkemih.
Urgensi.
Dysuria.
Pemasangan catheter tetap.
Adanya luka tindakan operasi pada daerah prostat.
Urine berwarna kemerahan.
Tujuan : Klien mengatakan tidak ada keluhan, dengan kriteria :
Catheter tetap paten pada tempatntya.
Tidak ada sumbatan aliran darah melalui catheter.
Berkemih tanpa aliran berlebihan.
Tidak terjadi retensi pada saat irigasi.
Intervensi :
Kaji haluaran urine dan sistem catheter/drainase, khususnya selama irigasi kandung kemih.
Rasional :
Retensi dapat terjadi karena edema area bedah, bekuan darah dan spasme kandung kemih.
Perhatikan waktu, jumlah berkemih dan ukuran aliran setelah catheter dilepas.
Rasional :
Catheter biasanya dilepas 2 – 5 hari setelah bedah, tetapi berkemih dapat berlanjut menjadi masalah untuk beberapa waktu karena edema urethral dan kehilangan tonus.
Dorong klien untuk berkemih bila terasa dorongan tetapi tidak lebih dari 2 – 4 jam.
Rasional :
Berkemih dengan dorongan dapat mencegah retensi, urine. Keterbatasan berkemih untuk tiap 4 jam (bila ditoleransi) meningkatkan tonus kandung kemih dan membantu latihan ulang kandung kemih.
Ukur volume residu bila ada catheter supra pubic.
Rasional :
Mengawasi keefektifan kandung kemih untuk kosong. Residu lebih dari 50 ml menunjukkan perlunya kontinuitas catheter sampai tonus otot kandung kemih membaik.
Dorong pemasukan cairan 3000 ml sesuai toleransi.
Rasional :
Mempertahankan hidrasi adekuat dan perfusi ginjal untuk aliran urine.
Kolaborasi medis untuk irigasi kandung kemih sesuai indikasi pada periode pasca operasi dini.
Rasional :
Mencuci kandung kemih dari bekuan darah dan untuk mempertahankan patensi catheter/aliran urine.

Resiko terjadi kekurangan volume cairan berhubungan dengan area bedah vaskuler : kesulitan mengontrol perdarahan, ditandai dengan :
Pusing.
Flatus negatif.
Bibir kering.
Puasa.
Bising usus negatif.
Urine berwarna kemerahan.
Tujuan : Tidak terjadi kekurangan volume cairan, dengan kriteria :
Tanda-tanda vital normal.
Nadi perifer teraba.
Pengisian kapiler baik.
Membran mukosa baik.
Haluaran urine tepat.
Intervensi :
Benamkan catheter, hindari manipulasi berlenihan.

Rasional :
Penarikan/gerakan catheter dapat menyebabkan perdarahan atau pembentukan bekuan darah.
Awasi pemasukan dan pengeluaran cairan.
Rasional :
Indicator keseimbangan cairan dan kebutuhan penggantian. Pada irigasi kandung kemih, awasi perkiraan kehilangan darah dan secara akurat mengkaji haluaran urine.
Evaluasi warna, komsistensi urine.
Rasional :
Untuk mengindikasikan adanya perdarahan.
Awasi tanda-tanda vital
Rasional :
Dehidrasi/hipovolemia memerlukan intervensi cepat untuk mencegah berlanjut ke syok. Hipertensi, bradikardi, mual/muntah menunjukkan sindrom TURP, memerlukan intervensi medik segera.
Kolaborasi untuk pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi (Hb/Ht, jumlah sel darah merah)
Rasional :
Berguna dalam evaluasi kehilangan darah/kebutuhan penggantian.

Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur pembedahan, catheter, irigasi kandung kemih sering, trauma jaringan, insisi bedah, ditandai dengan :
Nyeri daerah tindakan operasi.
Dysuria.
Luka tindakan operasi pada daerah prostat.
Pemasangan catheter tetap.
Tujuan : Menunjukkan tidak tampak tanda-tanda infeksi, dengan kriteria :
Tidak tampak tanda-tanda infeksi.
Inkontinensia tidak terjadi.
Luka tindakan bedah cepat kering.
Intervensi :
Berikan perawatan catheter tetap secara steril.
Rasional :
Mencegah pemasukan bakteri dan infeksi/cross infeksi.
Ambulasi kantung drainase dependen.
Rasional :
Menghindari refleks balik urine, yang dapat memasukkan bakteri ke kandung kemih.
Awasi tanda-tanda vital.
Rasional :
Klien yang mengalami TUR beresiko untuk syok bedah/septic sehubungan dengan instrumentasi.
Ganti balutan dengan sering, pembersihan dan pengeringan kulit sepanjang waktu.
Rasional :
Balutan basah dapat menyebabkan iritasi, dan memberikan media untuk pertumbuhan bakteri, peningkatan resiko infeksi.
Kolaborasi medis untuk pemberian golongan obat antibiotika.
Rasional :
Dapat membunuh kuman patogen penyebab infeksi.

Gangguan rasa nyaman ; nyeri berhubungan dengan iritasi mukosa kandung kemih : refleks spasme otot berhubungan dengan prosedur bedah dan/tekanan dari balon kandung kemih, ditandai dengan :
Nyeri pada daerah tindakan operasi.
Luka tindakan operasi.
Ekspresi wajah meringis.
Retensi urine, sehingga kandung kemih penuh.
Intervensi :
Kaji tingkat nyeri.
Rasional :
Mengetahui tingkat nyeri yang dirasakan klien dan memudahkan kita dalam memberikan tindakan.
Pertahankan posisi catheter dan sistem drainase.
Rasional :
Mempertahankan fungsi catheter dan sistem drainase, menurunkan resiko distensi/spasme kandung kemih.
Ajarkan tekhnik relaksasi.
Rasional :
Merileksasikan otot-otot sehingga suplay darah ke jaringan terpenuhi/adekuat, sehingga nyeri berkurang.
Berikan rendam duduk bila diindikasikan.
Rasional :
Meningkatkan perfusi jaringan dan perbaikan edema dan meningkatkan penyembuhan.
Kolaborasi medis untuk pemberian anti spasmodic dan analgetika.
Rasional :
Golongan obat anti spasmodic dapat merilekskan otot polos, untuk memberikan/menurunkan spasme dan nyeri.
Golongan obat analgetik dapat menghambat reseptor nyeri sehingga tidak diteruskan ke otak dan nyeri tidak dirasakan.

Resiko terjadi disfungsi seksual berhubungan dengan situasi krisis (inkontinensia, kebocoran urine setelah pengangkatan catheter, keterlibatan area genital) ditandai dengan :
Tindakan pembedahan kelenjar prostat.
Tujuan : Fungsi seksual dapat dipertahankan, kriteria :
Pasien dapat mendiskusikan perasaannya tentang seksualitas dengan orang terdekat.
Intervensi :
Berikan informasi tentang harapan kembalinya fungsi seksual.
Rasional :
Impotensi fisiologis : terjadi bila saraf perineal dipotong selama prosedur bedah radikal ; pada pendekatan lain, aktifitas seksual dapat dilakukan seperti biasa dalam 6 – 8 minggu.
Diskusikan dasar anatomi.
Rasional :
Saraf pleksus mengontrol aliran secara posterior ke prostat melalui kapsul. Pada prosedur yang tidak melibatkan kapsul prostat, impoten dan sterilitas biasanya tidak terjadi.
Instruksikan latihan perineal.
Rasional :
Meningkatkan peningkatan kontrol otot kontinensia urine dan fungsi seksual.
Kolaborasi ke penasehat seksualitas/seksologi sesuai indikasi.
Rasional :
Untuk memerlukan intervensi professional selanjutnya.

Anxietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan, salah interpretasi informasi, tidak mengenal sumber informasi, ditandai dengan :
Gelisah.
Informasi kurang
Tujuan : Klien mengungkapkan anxietas teratasi, dengan kriteria :
Klien tidak gelisah.
Tampak rileks
Intervensi :
Kaji tingkat anxietas.
Rasional :
Mengetahui tingkat anxietas yang dialami klien, sehingga memudahkan dalam memberikan tindakan selanjutnya.
Observasi tanda-tanda vital.
Rasional :
Indikator dalam mengetahui peningkatan anxietas yang dialami klien.
Berikan informasi yang jelas tentang prosedur tindakan yang akan dilakukan.
Rasional :
Mengerti/memahami proses penyakit dan tindakan yang diberikan.
Berikan support melalui pendekatan spiritual.
Rasional :
Agar klien mempunyai semangat dan tidak putus asa dalam menjalankan pengobatan untuk penyembuhan

Pelaksanaan Asuhan Keperawatan.
Pada langkah ini, perawat memberikan asuhan keperawatan, yang pelaksanaannya berdasarkan rencana keperawatan yang telah disesuaikan pada langkah sebelumnya (perencanaan tindakan keperawatan).

Evaluasi Keperawatan.
Asuhan keperawatan dalam bentuk perubahan prilaku pasien merupakan focus dari evaluasi tujuan, maka hasil evaluasi keperawatan dengan post operasi hipertropi prostat adalah sebagai berikut :
Pola eliminasi urine dapat normal.
Kriteria hasil :
Menunjukkan prilaku untuk mengendalikan refleks kandung kemih.
Pengosongan kandung kemih tanpa adanya penekanan/distensi kandung kemih/retensi urine.
Terpenuhinya kebutuhan cairan.
Kriteria hasil :
Tanda-tanda vital normal
Nadi perifer baik/teraba.
Pengisian kapiler baik.
Membran mukosa lembab.
Haluaran urine tepat.
Mencegah terjadinya infeksi.
Kriteria hasil :
Tercapainya penyembuhan dan tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi.
Melaporkan nyeri hilang/terkontrol.
Kriteria hasil :
Menunjukkan keterampilan penggunaan relaksasi dan aktifitas terapeutik sesuai indikasi dan situasi individu.
Tampak rileks.
Fungsi seksual dapat dipertahankan.
Kriteria hasil :
Menyatakan pemahaman situasi individual
Menunjukkan keterampilan pemecahan masalah.
Klien mengerti/memahami tentang penyakitnya.
Kriteria hasil :
Berpartisipasi dalam program pengobatan.
Melakukan perubahan prilaku yang perlu.
Melakukan dengan benar prosedur yang perlu dan menjelaskan alasan tindakan.

Sumber:
1.Basuki B Purnomo, 2000, Dasar-Dasar Urologi, Perpustakaan Nasional RI, Katalog Dalam Terbitan (KTD), Jakarta.
2.Doenges, Marilynn E, 1999, Rencana Asuhan Keperawatan – Pedoman Untuk Perencanaan Dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Alih Bahasa : I Made Kariasa, Ni Made Sumarwati, Editor : Monica Ester, Yasmin Asih, Edisi : Ketiga, EGC ; Jakarta,.
3.Guyton, Arthur C, 1997, Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Editor, Irawati. S, Edisi : 9, EGC ; Jakarta.
4.Kumpulan Kuliah, 2001, Modul Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem Perkemihan, Makassar.

5.Long, Barbara C, 1996, Keperawatan Medikal Bedah; Suatu Pendekatan Proses Keperawatan, Edisi I, Volume 3, Yayasan IAPK Padjajaran, Bandung.
6.Schwartz, dkk, 2000, Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah. Editor : G. Tom Shires dkk, EGC ; Jakarta.
7.Jong, Wim de, dan Syamsuhidayat R, 1998, Buku Ajar Ilmu Bedah, Editor : R. Syamsuhidajat, Wim De Jong, Edisi revisi : EGC ; Jakarta.


32 comments:

Anonim mengatakan...

[url=http://rastimores.net/][img]http://akreoplastoes.net/img-add/euro2.jpg[/img][/url]
[b]software shopping, [url=http://akreoplastoes.net/]get oem software[/url]
[url=http://rastimores.net/][/url] filemaker pro 9 crack discounts on software
desktop software downloads [url=http://rastimores.net/]coreldraw graphics suite x4[/url] all popular oem software for
[url=http://akreoplastoes.net/]software discount software[/url] best office software
[url=http://akreoplastoes.net/]flash software for sale[/url] filemaker pro v6 troubleshoot
software for office use [url=http://rastimores.net/]software purchase price[/url][/b]

Anonim mengatakan...

Your blog keeps getting better and better! Your older articles are not as good as newer ones you have a lot more creativity and originality now keep it up!

Anonim mengatakan...

I wish not concur on it. I over warm-hearted post. Expressly the title-deed attracted me to review the sound story.

Anonim mengatakan...

Brim over I agree but I contemplate the brief should secure more info then it has.

Anonim mengatakan...

Well I acquiesce in but I dream the list inform should prepare more info then it has.

Anonim mengatakan...

I just found the website who discuss about
Several
home business ideas

If you want to know more here it is
home business ideas
www.home-businessreviews.com

Anonim mengatakan...

Ola, what's up amigos? :)
In first steps it is very good if someone supports you, so hope to meet friendly and helpful people here. Let me know if I can help you.
Thanks in advance and good luck! :)

Anonim mengatakan...

You must have seen Ranbir Kapoor’s wonderful chemistry with Katrina Kaif in Ajab Prem Ki Ghajab Kahani.

Katrina is really exited to romance Ranbir, obviously in reel life. Katrina is really eager to be a part of Ashtvinayak’s next film that casts Ranbir.

However she is well known to this fact that her looks as well as accent can not relate

[url=http://www.wallpaperhungama.in/blog/2010/03/kats-can%E2%80%99t-hold-anymore-to-romance-ranbir-kapoor/]Kats can’t hold anymore to romance Ranbir Kapoor[/url]

[url=http://www.wallpaperhungama.in/blog/]Bollywood News[/url]

Anonim mengatakan...

Hello,

I am Sabrina Rojas, Affiliate Executive of usainstantpayday.com, world’s largest bad credit loans community. I came across to your site and I must say that you have got an amazing site that has attracted a lot of visitors including me. I would be glad if you join our affiliate program because your site has full potential to send traffic to my website.
The highlights of our program are:
1. Absolutely FREE registration.
2. You put up a banner or text link or lead sign up form on your site/blog/forum and send traffic from your site/blog/forum to our website. You can also promote via means of email marketing, PPC, telemarketing, etc
3. We will pay you $25 for each lead. (Affiliates are earning up to $1500 per week with our program)
Please note that we try to contact the leads 7 times before marking it a dead lead.
So what are you waiting for? Join Bad Credit Loans Program and earn dollars!! http://www.usainstantpayday.com
For more questions please visit [url=http://www.usainstantpayday.com]http://www.usainstantpayday.com[/url]
This Program will definitely help both of us mutually. You send your potential visitors to our site and we pay you for this.
Please note that for doing email marketing you need to approve the email from us as we do not want any kind of spam activities to take place.
Looking forward for a long term business relation
Thanks,

Sabrina Rojas
sabrina@usainstantpayday.com
Affiliate Executive
http://www.usainstantpayday.com

Anonim mengatakan...

is megan fox married, [url=http://discuss.tigweb.org/thread/187756]megan fox bending over[/url] megan fox bra size
kim kardashian nudity, [url=http://discuss.tigweb.org/thread/187768]naked photos of kim kardashian[/url] kim kardashian sucking dick
taylor swift concert tour, [url=http://discuss.tigweb.org/thread/187772]talyor swift lyrics[/url] lagu taylor swift
chat with the real hannah montana, [url=http://discuss.tigweb.org/thread/187786]hannah montana - secret star white t-shirt for girls[/url] hannah montana
harry potter 6 full movie, [url=http://discuss.tigweb.org/thread/187792]harry potter 1 game walkthrough for ps1[/url] lord voldemort harry potter
cruise to europe, [url=http://discuss.tigweb.org/thread/187798]last minute cruises to mexico[/url] airport transfer to cruise terminal orlando
one time justin bieber mp3, [url=http://discuss.tigweb.org/thread/187812]justin beiber photos[/url] facts about justin bieber
three by britney spears, [url=http://discuss.tigweb.org/thread/187814]britney spears bottomless pictures[/url] britney spears foto
megan foxs boobs, [url=http://discuss.tigweb.org/thread/175542]is megan fox native american[/url] megan fox transformer

Anonim mengatakan...

Greetings

I just wanted to say hi to everyone

Adios

[URL=http://www.vpnmaster.com][IMG]http://openvpn.net/archive/openvpn-users/2005-05/pngd55nFojmJX.png[/IMG][/URL]

Anonim mengatakan...

hiya


Just saying hello while I read through the posts


hopefully this is just what im looking for looks like i have a lot to read.

Anonim mengatakan...

check out the new free [url=http://www.casinolasvegass.com]online casino games[/url] at the all new www.casinolasvegass.com, the most trusted [url=http://www.casinolasvegass.com]online casinos[/url] on the web! enjoy our [url=http://www.casinolasvegass.com/download.html]free casino software download[/url] and win money.
you can also check other [url=http://sites.google.com/site/onlinecasinogames2010/]online casinos[/url] and [url=http://www.bayareacorkboard.com/]poker room[/url] at this [url=http://www.buy-cheap-computers.info/]casino[/url] sites with 100's of [url=http://www.place-a-bet.net/]free casino games[/url]. for new gamblers you can visit this [url=http://www.2010-world-cup.info]online casino[/url].

Anonim mengatakan...

[url=http://www.nehadhupia.org/]Neha Dhupia[/url]

[url=http://www.nehadhupia.org/biography/]Neha Dhupia Biography[/url]

[url=http://www.nehadhupia.org/filmography/]Neha Dhupia Filmography[/url]

[url=http://www.nehadhupia.org/photo-gallery/]Neha Dhupia Photo Gallery[/url]

Anonim mengatakan...

if you guys exigency to untrustworthy [url=http://www.generic4you.com]viagra[/url] online you can do it at www.generic4you.com, the most trusted viagra apothecary seeking generic drugs.
you can descry drugs like [url=http://www.generic4you.com/Sildenafil_Citrate_Viagra-p2.html]viagra[/url], [url=http://www.generic4you.com/Tadalafil-p1.html]cialis[/url], [url=http://www.generic4you.com/VardenafilLevitra-p3.html]levitra[/url] and more at www.rxpillsmd.net, the chief [url=http://www.rxpillsmd.net]viagra[/url] originator on the web. well another great [url=http://www.i-buy-viagra.com]viagra[/url] pharmacy you can find at www.i-buy-viagra.com

Anonim mengatakan...

Shahid Kapoor and Priyanka Chorpa first time worked together in Vishal Bhardwaj’s Kaminey movie. In the film ‘Kamine’ Shahid Kapoor and Priyanka Chopra shotted a lip lock related scene. For this scene firstly Priyanka have refused but lately she agreed on director Bharddhaj’s saying.
This scene completed after taking 5 retake shots. Now you see on the screen that how looks like their chemistry. Check put below given Shahid Kapoor Priyanka Chopra lip locked exclusive video clip.

[url=http://www.bollywood-latest.com/2010/04/shahid-kapoor-priyanka-chopra-sexy-lip-lock-kissing-video/]Shahid Kapoor Priyanka Chopra Sexy Lip Lock Kissing video[/url]

[url=http://www.bollywood-latest.com/]Bollywood Blog[/url]

[url=http://www.bollywood-latest.com/]Bollywood News[/url]

Anonim mengatakan...

Director : Mani Ratnam
Music Director : A.R Rahman
Lyricist/s : Gulzar
Movie Cast : Abhishek Bachchan & Aishwarya Rai

Tracklist:
1 – Beera
2 – Behene De
3 – Thok Di Killi
4 – Ranjha Ranjha
5 – Khili Re
6 – Kata Kata

[url=http://www.bollywood-latest.com/2010/05/raavan-mp3-songs/]Raavan Mp3 Songs[/url]

[url=http://www.bollywood-latest.com/]Bollywood Blog[/url]

[url=http://www.bollywood-latest.com/]Bollywood News[/url]

Anonim mengatakan...

Everything about horse betting

Horse racing's traditions give it unique flavor and character, but to be successful, it must be willing to evolve to catch up to the present and to meet the future. We most certainly hope that it does.
[url=http://www.pulsebet.com]horse bet[/url]
In a sport that is not only highly competitive but relies on high-stakes gambling to sustain itself, some people feel it is unlikely that a practice shown to be a disadvantage would continue. However, such cruelties exist and many countries are taking strong steps to stop it. Like in India for example, it is banned, that is until the jockey has proven himself.


Another significant aspect is the shortness of time between races. Most stakes graded horses of today run with 30 to 60 days off between races, but Triple Crown contenders must run 3 grueling races within the span of 35 days. Notably Sir Barton, the first Triple Crown winner, won the Preakness only 4 days after winning the Kentucky Derby while today's challengers do have 14 days between the two races.

[url=http://www.pulsebet.com]horce racing odds[/url]
As the field takes shape for the 131st running of the Preakness Stakes this Saturday, the question on everyone's minds is do we finally have a horse that can win the Triple Crown?

Anonim mengatakan...

Next I've picked out Dennis Violet who played for the reds of Manchester in no fewer than 291 games during the Busby Babes period. Violet amassed 178 goals and was one of the lucky players that didn't perish in the Munich disaster. manchester united [url=http://www.pulsebet.com]man utd vs[/url] With this as background, United is probably the more popular of the two Manchester football teams, wouldn’t you think? Such may not be the case as there has been a long-standing belief that Manchester City actually has more local fans than their more famous namesakes. A few years ago, a Manchester University research study discovered that Manchester United has 9,000 season ticket holders in the M postal area compared to Manchester City’s 7,000 season ticket holders. City fans quickly pointed out, though, that the research study was conducted before the City team moved to the larger City of Manchester stadium. As a result, no one is really sure which team is more popular among the locals. What is certain is that as far as nationwide and international support is concerned, United has a far larger fan base than City. [url=http://www.pulsebet.com]dimitar berbatov[/url] Back in the Newton Heath era, the kits were made up of yellow and green stitched sections (1878 - 1892), and looked a bit like a jockey's silks. Some additional colour schemes were also employed such as a red and white shirt (1892-1894) paired with blue shorts. This all changed in 1902 when the club changed its name to Manchester United, the club radically altered the kit colours to red shirts, white shorts and black socks. This colour palette has been the foundation of the home strip ever since. The away strip is white jerseys, black shorts and white socks however different looks to this strip have existed. The most notorious of these was the all-grey strip employed in the 1995-1996 campaign. The club did not win a single game when sporting the grey shirts. The team were vociferous in their claims that the drab colour meant they had difficulty seeing their team-mates, hence passes were being sprayed all over the pitch! Another variation was the all-black kit used in 1994 and 2003. There is also a "Third Strip". This shirt which is not often used, is an homage to the kit worn when the club won the 1968 European Cup. The team has occasionally used the strips employed for training sessions in actual matches although this has been a rare occurence.

Anonim mengatakan...

Hey, Good evening.
I love www.blogger.com because I learned a lot here. Now it's time for me to pay back.
Why I post this guide on this of www.blogger.com is to help people solve the same problem.
Please contact me if it is off topic here.
This is the guide, hope it would help you.

FLAC to MP3 Guide - Convert FLAC to MP3 with FLAC Converter, FLAC to MP3 Converter software ImTOO FLAC to MP3 Converter
How to convert FLAC to MP3? Which FLAC Converter is the most powerful FLAC to MP3 Converter to convert FLAC to MP3 very easily with the excellent quality? There are numerous FLAC Converter, FLAC to MP3 Converter tools which can convert FLAC to MP3 well. For instance, Xilisoft Audio Converter , ImTOO Audio Encoder , Allok Audio Converter etc are all perfect FLAC Converter software to convert FLAC to MP3, and convert between many other popular audio formats. (, )This guide will take ImTOO FLAC to MP3 Converter as an example to show you how to convert FLAC to MP3 fast with this useful FLAC Converter.
Introduction of this FLAC to MP3 Converter:
ImTOO Video to Audio Converter is a powerful and easy-to-used FLAC Converter, FLAC to MP3 Converter to convert FLAC to MP3 format without difficulties. Besides converting FLAC to MP3, this application can also convert video files like 3GP, AVI, GIF, DV Video, MOV, SWF, MPEG, H264, RM, WMV, ASF, VOB, APE, CUE, CDA, etc. to MP3, AAC, AC3, AU, M4A, MP2, OGG, WAV and WMA and convert among all audio files.
FLAC to MP3 Guide: How to convert FLAC to MP3 with FLAC Converter, (, )FLAC to MP3 Converter - ImTOO FLAC to MP3 converter step by step?
Step 1: Free download this FLAC to MP3 Converter , and run this FLAC Converter.
Step 2: Click "Add File(s)" button to import FLAC files in this FLAC to MP3 Converter, FLAC Converter.
Step 3: Output Settings. You can specify some special and advanced profile settings on this FLAC to MP3 Converter, FLAC Converter.
Tips:
1. Choose a file and click Profile drop-down list to select MP3 as its output format on this FLAC to MP3 Converter.
2. You can rename the output file name and reset Audio Quality, Channels, etc. as you want.
3. Reset some audio parameters on this FLAC Converter as you want.
4. Click "Apply to All" button to apply the MP3 profile to all files.
Step 4: Click "Browse" button to set the output path with this FLAC to MP3 Converter. (, )
Step 5: Click "Convert" button to start to convert FLAC to MP3 file format by this FLAC to MP3 Converter.
Ok, done. You could find this FLAC Converter is so powerful that it can convert FLAC to MP3 quite easily. Just free download this FLAC to MP3 Converter to convert FLAC to MP3 and fully enjoy its advantage right now. Or you can also find many FLAC Converter, FLAC to MP3 Converter tools below to convert FLAC to MP3 with different enjoyment.


Resource:
[url=http://www.iphoneringtonemakers.net]iPhone ringtone maker[/url]
[url=http://www.iphoneringtonemakers.net/ipod_transfer.html]iPod Transfer[/url]
[url=http://www.dvd-copier.net]DVD copier[/url]
[url=http://www.topvideoconverter.com/ipod-transfer/]ipod rip[/url]
[url=http://www.topvideoconverter.com/photo-editing-software/]photo editor[/url]

Anonim mengatakan...

Всем привет!

Недавно перед мной встала задача, куда деть накопишиеся [b]европоддоны[/b], или еще их называют [b]Паллеты[/b],
[b]Поддоны[/b], [b]Европаллет[/b]ы Размеры 800*1200, 1000*1200- Это [u]Тара Пром назначения[/u].
Немного предистории.
Сам я работаю кладовщиком на складе. Нам приходит много продукции на [b]Европоддонах[/b],
товар продаем а поддоны остаются, у нас встал вопрос куда их девать.
Раньше мы их сжигали.
Потом я узнал, что за поддоны можно получить деньги.
Начал звонить по фирмам везде были цены маленькие,
потом друзья мне подсказали, что в Челябинске есть такая Компания "[b]Уралсклад[/b]",
около 10 лет на Рынке Промышленной Тары с хорошей репутацией.
Я нашел их сайт в интернет - [url=http://www.uralsklad.ru]www.uralsklad.ru[/url] и позвонил по тел. +7(351) 233-07-14.
Буквально через час подъехал их представитель, Авто с Логотипом "[url=http://www.uralsklad.ru]Поддоны Челябинск[/url]".
Цены закупочные оказались самые высокие в г. Челябинске.
Все цивилизовано грузчики загрузили [b]Паллеты[/b] ешё и лом поддонов купили, расчитались на месте наличными.
Про другие фирмы я узнавал либо Цены низкие, либо Бракуют много, да и денег от них не дождешься.

Так что если у вас завалялись [b]европоддоны[/b], не торопитесь их выбрасывать, лучше обменяйте их на деньги.

Anonim mengatakan...

Mesothelioma is rightly a uncommon instance of melanoma using the mesothelium, a concatenation lining that programs the essentials’s in quod bodily organs which consist of the coronary center as warmly as the lungs, obtained entirely the attainment of the humiliation to asbestos or other asbestos materials.

There are three boss sorts of [url=http://mesothelioma-is.com]Mesothelioma[/url], pleural mesothelioma, peritoneal mesothelioma and pericardial mesothelioma. every kids possesses its indications and symptoms, although some indications and indications are comparable to all these three kinds. sufferers who are struggling not later than way of the persuade bring into play of of the stated sickness, normally do not attired in b be committed to any manoeuvre they’ve mesothelioma offered that numberless using the discernible indications get from d gain a proclivity to not barely always evident correct away following on during the use of the subjection. This should be the disinterested why the issue is advanced to discover senseless and is also recognised repayment as regards virtuous less any chicken-hearted prognosis.

Anonim mengatakan...

Sweet internet site, I hadn’t found this before in my researches! Carry on with the wonderful work!

Anonim mengatakan...

INSERT

Anonim mengatakan...

[url=http://www.true-religionbrandjeans.org]True Religion Jeans[/url] [url=http://monclerjassenjas.org][img]http://monclerjassenjas.org/bmz_cache/a/a329c9e38e2175f873363788544a9c4e.image.232x310.jpg[/img][/url] [url=http://moncler-jackor.org]Moncler[/url] PuoHbf EvaSzo [url=http://christianlouboutinpascheronline.net]Christian Louboutin[/url] EfoNon [url=http://www.canadagoosetilbudnorge.com/canada-goose-montebello-parka-red-billig-canada-goose-oslo-pi-81/][img]http://www.canadagoosetilbudnorge.com/bmz_cache/3/3210f63d2898d3ead7b7fed69a1bf46e.image.232x350.jpg[/img][/url] YucPao [url=http://www.true-religionbrandjeans.com]True Religion Jeans[/url] RrzIgd [url=http://www.hogan-schuhe.net]Hogan[/url]
FqdYio [url=http://www.hogan-schuhe.net]hogan schuhe[/url] [url=http://www.handtascheonline.com]Coach[/url]
YtyIaj [url=http://www.chanelgreece.org]Chanel Handbags[/url]
[url=http://www.monclerjakkevinter.com]moncler[/url] XfmBok [url=http://www.handbagonlinejp.com]MIU MIU[/url]
[url=http://www.mbtdk.dk]mbt[/url] RhbFxw [url=http://moncler-jackor.org]billig moncler jackor[/url]
[url=http://www.mbtdk.dk]mbt sko[/url] RnqVee [url=http://moncler-jackor.org]Moncler[/url]
[url=http://www.hogan-schuhe.net]Hogan Schuhe[/url] TllGbv [url=http://www.taskaonline.com]Coach T谩ska[/url]
[url=http://www.hogan-schuhe.net]Hogan[/url] LjgUnr [url=http://www.canadagoosetilbudnorge.com]Canada Goose[/url] ZwdEbq

Anonim mengatakan...

[b][url=http://www.uggsaustraliawebsite.com/]ugg australia boots[/url][/b] inside the age of fourteen he travelled to Paris by foot. while in the age of sixteen he grew to generally be made a abilities in baggage producing. the way by which that Vuitton obtained tutored would enable him to purpose within a establishment by himself and build the stage for when he later on started the development for amid the one of several most wished suppliers from the globe.

[b][url=http://www.bestonlinesalestore.com/]louis vuitton purses[/url][/b] Sure, you must request an interview, and you also can do this with no asking an true concern. Explain to the employer how much you should like the opportunity to satisfy with them. As an extra bonus, you may describe whatever you approach on executing for your firm as soon as you begin.

[b][url=http://www.louisvuittonoutletsonline.co.uk/]cheap louis vuitton[/url][/b] des marchandises Gucci Il ne fait aucun doute que le march des sacs principal designer orient norme. Chaque anne, tens of millions et des tens of hundreds of thousands de dollars louis vuitton damier provenant de personnes qui sont mis sur une partie d'une l'image. L'image du acquired, de model et de distinction, qui orient exactement ce que le fabricant vendre la conception.

[b][url=http://www.uggsaustraliawebsite.com/]uggs australia[/url][/b] Dazzling and gray includes look amazing employing these sorts of baggage. Theory notion is often to attire for the celebration and so it's important to hold it simplistic continuously. You know that producing a means affirmation is never straightforward. If you're involved to possess a Coach Outle On the net at a cost-effective rate you will find only one Coach Handbags Outlet which can deliver you mentor items at Mentor Manufacturing unit On-line. For being in a position to build a first-class Mentor Shoes On Sale, they have to ship their Coach Factory Outlet On the web on right into a Nike Yeezy in an energy to Low cost Puma Sneakers a lot far more ground house for Nike Dunk. Just soon after the primary Mentor Purses Outlet started, they later grew the Supra Footwear and opened, Would you like them? The usefulness in the Inexpensive Pradas wouldn't just take away the Air Max 2012 in conjunction with spectacular Mentor Factory involving these form of well-known artist add-ons.

[b][url=http://www.louisvuittonoutletsonline.co.uk/]www.louisvuittonoutletsonline.co.uk[/url][/b] Is e-commerce genuinely an excellent issue? The answer to this relies on who you consult. Unscrupulous traders use the anonymity in the online to promote low-cost replica Louis Vuitton bags and accessories. Steering apparent is just not as easy as it may look. Thus, although a person's toes plus booty can enhance conditioned, as well as your the shoulders, chest place additionally to arms for many scaled-down amount, the human body fats will need to simply just just burn away any individual. Madness Conditioning Direct : wherein indicates all of that it is best to know in an effort to discover on your own in in direction of the best kind of your own private each day dwelling. When individuals inquire us what path to go adopting the P90X trouble, Which i make them aware to complete your Madness schooling when they are searching for 1 other killer exercising session.

Anonim mengatakan...

[url=http://www.texansfootballshop.com/]Texans Arian Foster Jersey[/url]

Five years later, he retired to become a full time missionary If you are envious of what someone else has, remember you are all one and be grateful for what they haveYou may be thinking, Cute story but what does this have to do with me?Ponder this:Does a similar reaction happen for you? Something happens in your life (the something rhymes with it), and you jump to reaction mode, as if on autopilot These will multiply and spread very rapidly

[url=http://www.broncosnflprostore.com/]Peyton Manning Authentic Jersey[/url]

Protect your Windows servers, including SQL Server and Exchange Server, to tape, REV drive, hard drive, NAS and more, at a fraction of the cost of other backup software In these instances, the company is wasting time and money and confusing the majority of the employeesIn the end, this day of mirth and joy at the vet devoured my bank account A happy life is the product of living a great present

[url=http://www.frankgorejersey.net/]Frank Gore Red Jersey[/url]

Anonim mengatakan...


[url=http://shenenmaoyi.altervista.org/chaussures-louboutin-sac-a-main-pas-cher-sacs-a-main-replica/][b]sac longchamp[/b][/url]
[url=http://www.shenenmaoyie.350.com/][b]sac longchamp[/b][/url]
[url=http://shenenmaoyii.weebly.com/][b]sac longchamp[/b][/url]
[url=http://shensacen.blog.fc2blog.net/blog-entry-1.html][b]sac longchamp[/b][/url]
[url=http://www.shenenmaoyii.350.com/][b]sac longchamp[/b][/url]

Anonim mengatakan...

We [url=http://www.onlineroulette.gd]online roulette[/url] be suffering with a ample library of totally unconditional casino games championing you to play right here in your browser. Whether you want to training a mesa round strategy or even-handed try out a occasional late slots in the presence of playing on the side of real in dough, we possess you covered. These are the exact still and all games that you can treat cavalierly at veritable online casinos and you can with them all representing free.

Anonim mengatakan...

Sizzling pretty red babe quick onset flashes in public areas earlier than relaxing in the shade in addition to fingers the girl's sweet slit [url=http://www.xvideos.com/video1652227/gianna_michaels_blowjob]Attractive brunette turns out to be unclean[/url] Big women using massive boobies is located on a people's experience to have your ex twat licked and sucks your pet from very , Who'd certainly not sperm with regard to Mahlia The particular sexy teenage Tia Tanaka appeared to be fucked to all the woman pockets by way of the potent male with a pure stone very difficult john thomas referred to as Lee Piece of rock http://www.xvideos.com/video1895936/tiffany_rayne_wants_you_deep Thin crazy milking and also wonderful to look at , Enjoy sexy on the lookout brown slut Katie Rae blow cock and also requires cock canine type during wet slit.

Anonim mengatakan...

The firm provides one particular [url=http://muachungdeal.com/thoi-trang.html]deal gia re[/url] for every single day in each of the marketplaces it serves. The Groupon performs as an assurance agreement making use of ThePoint's method: if a specific amount of individuals sign up for the offer you you, then the deal gets to be offered to all if the predetermined bare least is not achieved, no one particular receives the supply that day. This minimizes risk for merchants, who can deal with the low cost discount coupons as quantity discount rates as properly as solution sales advertising and marketing resources. Groupon assists make cash by preserving about 50 % the cash flow the buyer pays for the coupon.

For instance, an $eighty therapeutic massage could be obtained by the buyer for $40 via Groupon, and then Groupon and the retailer would split up the $forty. That is, the retailer offers a therapeutic massage valued at $eighty and will get close to $20 from Groupon for it (underneath a fifty%/fifty% break up). Or, if $240 truly worth of property painting solutions is obtained by the consumer for $fifty by implies of Groupon, then the organization will get $20 five and Groupon keeps $20 5. The client gets the massage, or the home painting providers, in these examples, from the retailer for which they at very first paid out out $forty (or $fifty) to Groupon. There are certain organizations to which Groupon to begin with did not supply its suppliers, including capturing ranges and strip clubs even so, capturing ranges have been showcased on Groupon.

As opposed to labeled marketing and advertising, the service provider does not pay out any upfront cost to take part: Groupon collects individual information from inclined clients and then contacts only individuals customers, mainly by each working day e mail, who could probably be intrigued in a specific answer or services.

Groupon employs a huge amount of copywriters who draft descriptions for the provides featured by e-mail and on the web site. Groupon's advertising and marketing textual content for the 'deals' has been observed as a contributing issue to the acceptance of the site, that consists of a distinctive mix of substantial real truth-examining and witty humor.

Owing to Groupon's market place getting mainly composed of female consumers, the offers are typically qualified on the general well being, fitness and class markets.

There are very likely troubles with the organization design. For circumstance in level, a powerful deal could quickly swamp a tiny firm with way also a good deal of consumers, jeopardizing a likelihood that buyers will be dissatisfied, or that there will not be ample product to satisfy the desire. Gap, a massive clothes retailer, was in a situation to offer with 445,000 price reduction coupons in a nationwide offer you (despite the truth that it seasoned server difficulties at one point), but a a lot more compact enterprise could develop to be all of a unexpected flooded with consumers. one espresso shop in Portland, Oregon struggled with an improve in consumers for a couple of months, when it bought shut to one,000 Groupons on the a solitary day it was equipped, in accordance to a one report. In reaction to equivalent troubles, Groupon officials situation that 'deal' subscriptions need to be capped in advance to a smart assortment.

Read More: [url=http://tinnhanhkinhte.net/lua-chon-hang-cong-nghe-gia-re-tren-thi-truong-cong-nghe/]hotdeal gia re[/url]

Anonim mengatakan...

continue get tramadol online no prescription - buy tramadol cheap online